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Nachfolgende Kontrolle



Entsprechend der HBKV sind die anstelle einer Vorbewilligung zu dokumentierenden Verordnungen des RE2-Bereiches des Erstattungskodex von den Krankenversicherungsträgern nachfolgend zu kontrollieren.

Die Prüfungen haben insbesonders im Rahmen einer zufallsgesteuerten Stichprobenkontrolle und quartalsweise bei jenen VerordnerInnen, welche eine mehr als 10-%ige Überschreitung des Durchschnittswertes der Verschreibungen aufweisen, zu erfolgen. Die Stichprobenkontrolle betrifft jährlich mindestens 10 % jener VerordnerInnen, die anstelle einer Vorbewilligung dokumentieren.

Wurden VerordnerInnen einer Stichprobenkontrolle unterzogen, sind sie von der zufallsgesteuerten Stichprobenauswahl im nächstfolgenden Kalenderjahr nicht betroffen.

Anders bei jenen VerordnerInnen, welche einmal pro Kalenderquartal zu kontrollieren sind:

  • VerordnerInnen, die in den letzten sechs Monaten entweder verwarnt wurden oder einen Ersatz geleistet haben oder
  • die im Sinne der HBKV hinsichtlich Anzahl der Verschreibungen oder den Kosten pro Verschreibung im RE2-Bereich um mehr als 10 % über dem Durchschnittswert der Verschreibungen vergleichbarer VerordnerInnen liegen.
    Für diese so ermittelten VerordnerInnen erfolgt in einem zweiten Schritt eine Gesamtbetrachtung aller Verschreibungen der Verordnerin/des Verordners (gesamte verursachte Heilmittelkosten, individuelle verursachte Heilmittelkostensteigerung). Führt die Gesamtbetrachtung zu keiner ausreichenden Erklärung für die um mehr als 10-%ige Überschreitung des Durchschnittswertes, sind diese VerordnerInnen gemäß der HBKV nachfolgend zu kontrollieren.

Die Krankenversicherungsträger haben sich je Bundesland zu einem Kontrollpool (Gebietskrankenkasse, Versicherungsanstalt für Eisenbahnen und Bergbau, Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter, Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft, Sozialversicherungsanstalt der Bauern) zusammengeschlossen, der in laufender Abstimmung mit den Pools der anderen Bundesländer steht.

Damit wird eine gleiche Beurteilung und Vorgangsweise sichergestellt. Auch ergibt sich für die VerordnerInnen eine geringere administrative Belastung, da ein Krankenversicherungsträger im Rahmen einer Kontrolle auch die anderen Krankenversicherungsträger (inklusive Betriebskrankenkassen) betreffenden Dokumentationen kontrolliert.

Zuletzt aktualisiert am 07. September 2016